Opinion: L’aide médicale de l’Etat menacée

Tel un marronnier politique, la mise en cause de l’aide médicale de l’Etat (AME) revient régulièrement dans le débat public, portée par la droite et l’extrême droite. Cette année cependant, elle risque de se traduire dans les faits. Fin mai, le ministre de l’Intérieur Gérald Darmanin s’est en effet déclaré prêt à en restreindre une fois encore le périmètre pour satisfaire la demande des Républicains dans le cadre des discussions autour de la loi Immigration qui doit être prochainement discutée au Parlement.

De quoi s’agit-il ? L’aide médicale gratuite, introduite dans une loi de 1893, permettait à toute personne démunie résidant en France d’y recevoir des soins gratuitement. Un siècle plus tard, la loi dite Pasqua en excluait cependant les étrangers et les étrangères sans titre de séjour.

Lorsqu’en 2000 le gouvernement de Lionel Jospin a instauré la couverture maladie universelle (CMU), deux dispositifs distincts ont été mis en œuvre pour les personnes ayant des ressources faibles. D’un côté, une complémentaire santé couvrant la part restant à leur charge, indépendamment de leur nationalité, mais sous condition de la régularité de leur séjour, ce qui inclut donc les demandeurs d’asile et les réfugiés.

De l’autre, une aide médicale de l’Etat assurant aux étrangères et aux étrangers en situation irrégulière une prise en charge intégrale de leurs soins médicaux et hospitaliers sans avance de frais dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, pour autant qu’ils soient sur le territoire français depuis plus de trois mois.

L’AME représentait en 2022 un coût de 968 millions d’euros pour 415 000 bénéficiaires. S’y ajoutaient 86 millions d’euros pour des soins urgents concernant des personnes sans titre de séjour présentes en France depuis moins de trois mois.

Un accès déjà restreint

Au total, les dépenses occasionnées par les soins de personnes en situation irrégulière s’élèvent à un peu plus d’un milliard, soit 0,5 % de la consommation médicale nationale. Elles sont équivalentes, pour chaque bénéficiaire, à la moyenne nationale.

Plusieurs mesures prises par l’actuel pouvoir ont déjà restreint les conditions d’accès : condition de trois mois de présence sur le territoire français qui écarte des personnes malades ou blessées du fait de leur périple ; application de cette condition à des personnes présentes de longue date mais dont le titre de séjour n’est pas renouvelé et qui perdent toute protection pendant un trimestre ; réduction de douze à six mois de la période de maintien des droits à la fin de la validité du titre de séjour pour les personnes en cours de renouvellement ; dématérialisation des démarches et des rendez-vous qui rend difficile l’accès à l’administration et conduit à des abandons des demandes.

Les dépenses de l’AME augmentent toutefois, puisqu’il y a dix ans, elles étaient de 703 millions d’euros pour 252 000 personnes. Cette progression traduit une meilleure orientation des malades grâce au travail des associations. Mais elle sert d’argument aux critiques de l’AME pour affirmer qu’elles pèsent de plus en plus sur le budget de l’Etat et constituerait un appel d’air pour les étrangers.

Beaucoup de non-recours et de refus de soins

En réalité, une étude de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes), publiée durant l’été 2023, établit que la moitié des personnes éligibles n’est pas couverte par l’AME. Cette proportion est encore d’un tiers chez celles qui résident en France depuis plus de cinq ans, à la fois par méconnaissance du dispositif et en raison des obstacles administratifs. Le problème n’est donc pas l’abus de recours aux soins, mais le défaut de prise en charge.

A cet égard, on peut s’inquiéter des résultats d’un testing réalisé durant l’hiver 2022 par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) : plus d’un tiers des généralistes et des pédiatres ont des pratiques discriminatoires, souvent exprimées explicitement, à l’encontre des personnes bénéficiant de l’AME lorsqu’elles sollicitent un rendez-vous.

Nonobstant leur serment d’Hippocrate et en contravention de la loi, nombre de médecins libéraux rejettent ainsi les patients sans titre de séjour, quand bien même ils bénéficient d’une protection sociale de l’Etat.

Cette pratique est tolérée de fait par le Conseil de l’ordre des médecins et a été longtemps reconnue par des conseils départementaux et l’assurance maladie qui publiaient des listes de praticiens acceptant l’AME pour éviter aux patients l’embarras d’un refus.

Des risques pour la santé publique

Deux principaux arguments sont utilisés contre l’AME par les partis qui veulent restreindre les prises en charge aux seuls soins urgents. Le premier est l’appel d’air, pourtant démenti par le fait que la France est l’un des pays d’Europe qui, en proportion de sa population, accueille le moins d’immigrés.

Comme l’écrit la Fédération nationale des centres de santé (FNSC), l’AME ne doit pas être un instrument de politique migratoire, avec le risque, souligné par la Société de pathologie infectieuse, de rendre plus difficile le contrôle d’épidémies, comme celle de Covid-19.

Le second est le coût, qui néglige le fait que les retards de soins sont propices à la survenue de complications dont la prise en charge est bien plus onéreuse : les sociétés savantes, notamment la Société française de médecine d’urgence, s’inquiètent donc de ce qu’elles voient comme un non-sens économique, qui génère de plus des risques de surcharge d’hôpitaux déjà saturés et en sous-effectifs, et des conséquences pour les patients, par exemple lorsqu’un diabète mal surveillé se traduit par des atteintes des yeux, des reins et des membres. Ajoutons un argument légal, qui est celui du droit fondamental de pouvoir se soigner en cas de maladie.

Résumons. La suppression de l’AME, même remplacée par des soins d’urgence, est non seulement inefficace sur le contrôle de l’immigration et contre-productive en termes de maîtrise des dépenses, mais elle est également dangereuse du point de vue de la santé publique et pour le système hospitalier. En cédant au populisme d’adversaires de droite et d’extrême droite dont il veut faire ses alliés, le gouvernement, qui a déjà réduit le périmètre de l’AME, ferait, pour des calculs politiciens, reculer un peu plus encore le droit des personnes les plus vulnérables.

Didier Fassin: Anthropologue, Médecin, Professeur au Collège de France et à l’Institute for Advanced Study de Princeton

Article proposé par Philippe